větší efektivita
Technologie ELVeS Radial™ – budoucnost nitrožilního laserového ošetření
MUDr. Robert Vlachovský, Ph.D.
Laser představuje jeden z největších vynálezů 20. století, a jeden z těch, který zásadně změnil náš život. Rok 2010 představoval významný rok v laserové technologii – připadal na 50-leté výročí demonstrování prvních laserů (1960) založených na Einsteinově teorii elektromagnetického záření.
Od 60-tých let byly celosvětově zaregistrovány desítky tisíc patentů včetně laseru. V současnosti jsou lasery využívány v každodenním životě – od DVD přehrávačů až po chirurgické nástroje, a to v celém spektru chirurgických a diagnostických výkonů. Velký počet Nobelových cen týkajících se laseru a také obrovský počet výzkumných institucí zabývajících se laserovým zářením ukazuje na velký zájem o problematiku laseru v biomedicínských aplikacích, a vyhlídky na další pokrok a zlepšení v léčbě a také v kvalitě života se staly realitou běžného dne. Každý rok se jen v USA provede přes 4 milióny laserových operací očí, a celosvětově jsou provedeny další miliony miniinvazivních laserových výkonů v mnoha medicínských oborech.
Více než dekáda nitrožilního laserového ošetřování (EVLA)
Zahájení EVLA je připisován španělskému lékaři Bonè Salatovi (1999), nicméně existují i rannější publikace Puglisiho (1986) a a Magiho (1990), kteří používali stejný endovenózní přístup k léčbě žilního refluxu. Po vydání povolení FDA v USA v roce 2001 se EVLA stal v USA nejčastěji prováděný výkonem na křečových žílách, a nyní představuje kolem 70 % všech výkonů.
EVLA koncept
Pokroky v optice vláken a ultrazvukové diagnostice včetně barevného Dopplera urychlili pokrok v rozvoji minimálně invazivních technik využívajících laserové paprsky. EVLA využívá ablace endotelu (vnitřní výstelky) žilní stěny, jejíž účinek je zprostředkován přímými i nepřímými účinky laserového záření. Přímé tepelné efekty spočívají v absorpci energie fotonů (radiace) žilní stěnou a nepřímo konvekcí tepla z uvolněných bublin páry a kondukcí kontaktem s horkou krví. Pára tvořící se při absorbci laserové energie je nicméně pouze malou částí energie, která je nutná k trvalému poškození žilní stěny a nepovažuje se za primární mechanismus účinku laseru. K endovenózní ablaci žil jsou používány lasery nejrůznějších vlnových délek – 810 nm, 940 nm, 980 nm, 1064 nm, 1320 nm, 1470 nm a 1560 nm. Primární cílový chromofor laserů s vlnovou délkou 810 a 940 nm je hemoglobin, zatímco vyšší vlnové délky jsou primárně cíleny na vodu. U vyšších vlnových délek je část záření absorbována ve vodě v krvi, a část ve vodě obsažené v žilní stěně, což má za následek termální poškození pouze v žíle, a také rozptýlení energie opouštějící žílu a omezení vedlejších nežádoucích efektů a bolesti.
ELVeS Radial™ vlákno: budoucnost nitrožilního ošetření
Firma Biolitec© patří mezi pionýry ve využití vyšších vlnových délek (jako je například 1470 nm). Cílem je maximálně zacílit termální poškození přímo na žilní stěnu, která má vysoký obsah vody. Laserová vlnová délka 1470 nm má 40-ti násobně vyšší absorbci ve vodě ve srovnání s 980 nm, což vede k možnosti použít nižší výkon a energii (LEED) k dosažení uzávěru žíly při omezení nežádoucích efektů a bolesti. Navíc, 1470 nm záření je méně absorbováno hemoglobinem, což vede k nižší karbonizaci ve srovnání s 810 nm laserem nebo radiofrekvencí.
Technologie ELVeS Radial™
Budoucnost nitrožilního laserového ošetření - bezpečnější, efektivní, rychlé a všestranné.
1
2
bezpečnější a jemnější metoda
3
minimální bolestivost a více doporučení od pacientů
4
jednodušší a všestrannější použití
Radiální vlákno (Radial® Fiber)
Někdy je to nejjednodušší řešení to, které je nejlepší a vydrží na dlouhou dobu. Radiální vlákno (ELVeS Radial® Fiber) distribuuje energií více rovnoměrně na celém obvodu žilní stěny (360 stupňů), a zajistí tak jemnou, ale přesnou homogenní foto-termální destrukci stěny. Výhody radiálního vlákna jsou markantní, pokud výsledky srovnáte s radiofrekvencí nebo frontálně emitujícími laserovými vlákny – je zde podstatně menší riziko perforace stěny, parestezií a poškození kůže.
Představuje kombinaci „state of the art“ optické technologie s nejefektivnějším laserovým systémem, vyhýbá se perforacím žilní stěny a minimalizuje komplikace a vedlejší efekty.
Jak vypadá laserové ošetření žilního refluxu technologií ELVeS v praxi?
Pod kontrolou ultrazvuku se většinou punkčně (vpichem) zavede do žíly u kolene nebo v polovině lýtka laserové vlákno až do oblasti spojení povrchové a hluboké žíly v třísle (nebo v podkolenní) a poté se zapne laserový generátor. Dle nastavení se vlákno pomalu jemným trvalým tahem vytahuje ze žíly, která se ihned smrští a po několika týdnech až měsících v ideálním případě zaniká.
Novější typy radiálního vlákna Radial® Fiber
Od roku 2012 máme k dispozici nové 2 typy vláken – Radial SlimTM a Radial 2ringTM. Slim vlákno je tenčí a slouží k ošetření malé skryté žíly, perforátorů a recidiv po klasických operacích. Radial 2ring je klasické radiální vlákno, na jehož konci je však emise laserových paprsků rozdělena do dvou míst (2 kruhy záření od sebe oddělené krátkou mezerou) – elegantní ošetření pro širší žíly a k udržení homogenní distribuce záření.
3. Proč ELVeS Radial™
Efektivnější
Aktuální metaanalýza 119 studií s průměrnou dobou sledování 32,2 měsíců srovnávající chirurgii, ultrazvukem navigovanou pěnovou sklerotizaci, radiofrekvenci a laser (EVLA) ukázala, že po 3 letech byla nitrožilní laserová terapie statisticky významně efektivnější ve srovnání se s chirurgií, pěnovou sklerotizací a radiofrekvenční ablací. Stejné výsledky má i randomizovaná studie srovnávající radiofrekvenci a laser, ukazující navíc na fakt, že laser nabízí v dlouhodobém sledování trvalejší uzávěr žíly než radiofrekvence.
Bezpečnější: méně komplikací
Jak laser, tak radiofrekvence jsou všeobecně akceptované metody léčby křečových žil, a jsou obecně minimálně stejně bezpečné jako chirurgie. Nicméně, laser se ukázal být ve sledování za posledních 10 let jako statisticky významně bezpečnější stran rizika hluboké žilní trombózy (DVT) nebo plicní embolie (PE). Dalšími potenciálními komplikacemi (s vyšší incidencí u radiofrekvence), jsou tyto:
- perforace žíly – díky mechanismu účinku radiofrekvence
- parestezie – riziko poškození nervu je vyšší v lokalitě pod kolenem nebo v distálním úseku lýtka (VSP)
- popálení kůže – zejména povrchově uložené žíly
Jemný: méně nežádoucích efektů
Jinými potenciálními nežádoucími účinky jak laseru, tak radiofrekvence jsou dočasné modřiny, otoky a necitlivost nad ošetřovanou oblastí, případně alergická reakce na lokální anestézii.
Lasery a jejich vlákna vyvinutá v posledních letech mají za cíl vylepšit „princip selektivní foto-termolýzy“ při interakci laseru a tkání. V současnosti dokážeme dosáhnout přesného zacílení na strukturu nebo tkáň za pomocí specifikovaných vlnových délek s cílem absorbovat laserové záření přesně v určených místech (žilní stěna). S pomocí radiálního vlákna je laserová energie nasměrována do cílové struktury při nižším množství energie, což vede k menšímu počtu nežádoucích účinků a menšímu dyskomfortu pacienta při srovnatelné účinnosti. Tento typ účinnosti laseru byl znám po mnoho let v jiných oborech laserové medicíny a nyní je plně využitelný také v žilní chirurgii.
Méně bolesti
Ačkoliv je metoda bezpečná a komplikace zřídkavé, po mnoho let byl laser spojován s pacienty udávanou větší bolestivostí a modřinami. V několika posledních letech řada studií srovnávajících vlnové délky prezentovala výsledky s menší četností modřin a menší potřebou analgetik v těch případech, kdy se používaly delší vlnové délky. Prospektivní studie využívající 810 nm nebo 1470 nm potvrdila, že delší vlnové délky jsou spojeny s menší pooperační bolestivostí, žádnými komplikacemi a 100 % uzávěrem ošetřených žil. Randomizovaná klinická studie srovnávající laser využívající 980 nm a nekrytý typ vlákna s laserem využívajícím 1470 nm s radiálním vláknem k terapii insuficientní velké safény (VSM) ukázala na menší pooperační bolestivost a lepší VCSS (venous clinical severity score – parametr posuzující efekt léčby z mnoha hledisek kvality života) ve skupině s radiálním vláknem oproti skupině s nekrytým vláknem.
Větší všestrannost
Ve srovnání s laserem využívá radiofrekvence katetry více rigidní a ne tak flexibilní. Z tohoto důvodu existuje nemalý počet pacientů, u nichž nelze použít radiofrekvenci.
Multicentrická studie v 6-letém sledování ukázala na to, že většina laserových systému dokáže efektivně ošetřit více než 95 % refluxů v povrchových kmenových žílách, včetně nejvíce tortuozních žil, malé skryté žíly (VSP), Giacominiho žíly a odstupujících větví, často odstupujících z kmene až pod kolenem.
Multicentrická studie analyzovala výsledky EVLA po 3 letech od ošetření VSP se současným ošetřením bočních větví, a ukázala, že se jedná o velmi dobrou alternativu ke klasické chirurgii. „Časné a střednědobé výsledky jsou excelentní, s velmi malým množství komplikací a rekanalizací“. Jinou zásadní aplikací laseru je léčba chronické žilní insuficience (CVI) s bércovými vředy, což je výzva pro generace lékařů.
Jiná multicentrická studie v 6-letém sledování ukázala na vyhojení většiny bércových vředů způsobených primární CVI a snížení návratnosti onemocnění během prvních 3 let po ošetření při použití laseru.
Jednodušší použítí
- jednodušší přístup - zaváděcí sety jsou menší, značení na vlákně umožňuje trvalou kontrolu
- atraumaticky - konec vlákna je zakulacený
- výborná viditelnost v ultrazvukovém obraze - v podélném i příčném zobrazení vynikající vizualizace
- bezpečnost - signální červené světlo na konci vlákna
- rychlost - vše výše jmenované + menší množství lokální anestézie
- pacientská obliba - moderní technologie, cílená energie a výborná interakce s tkání = málo nežádoucích účinků
Zdroje
C Bone Salat. Tratamiento endoluminal de varices con laser de diode: studio preliminary. Rev Paurol Vasc. 1999; 5:35-46.
B Puglisi, A Tacconi, F San Filippo. L‘application du Laser Nd:YAG dans le traitement du sindrome variqueux. In Davy A, Stemmer R eds, Phlebologie 89, John Libbey Eurotext Lt 1989; 839-42.
G Magi. Aportación de la fleboscopia al diagnóstico y al tratamiento de la insuficiencia venosa del los miem-bros inferiores. In Brizzio E y Leibashoff G eds, Flebologia estetica. Producciones especiales Ed 1990; cap 1:20-1.
J Mauriello. Endovenous Laser Ablation of Varicose Veins: Where are we going? Presented at IUA World Congress 2010-Buenos Aires (Argentina).
KM Zhilin, VP Minaev and AL Sokolov. Effect of laser radiation absorption in water and blood on the optimal wavelength for endovenous obliteration of varicose veins. Quantum Electron. 39 781; 2009.
Renate van den Bos, MD, Lidia Arends, PhD, Michael Kockaert, MD, Martino Neumann, MD, PhD, and Tamar Nijsten, MD, PhD. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: A meta-analysis - JOURNAL OF VASCULAR SURGERY - Volume 49, Number 1.
Steven S Gale, MD, Jennifer N Lee, RN, M Eileen Walsh, PhD, Dennis L Wojnarowski, BA, Anthony J Comerota,MD. A randomized, controlled trial of endovenous thermal ablation using the 810nm wavelength laser and the ClosurePLUS radio-frequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein - JOURNAL OF VASCULAR SURGERY, Vol 52, Issue 3, Pages 645-650 (September 2010)
A Hingorani, E Ascher, N Markevich, R Scutzer, S Kallakuri, A Hou, S Nahata, W Yorkovich, T Jacob. Deep venous thrombosis after radiofrequency ablation of greater saphenous vein: a word of caution. JOURNAL OF VASCULAR SURGERY. Vol 40, Issue3, Pages 500-4
http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/ cfMAUDE/search.cfm
http://www.nice.org.uk/nicemedia/ pdf/ip/132overview.pdf
Sroka R, Weick K, Da Conta A, Scheibe S, Srika I, Winter S, et al Investigations on the acute effects of circumferential laser light energy application for endovenous laser treatment. Edizioni Minerva Medica, 2009.
A Ikponmwosa, R Darwood, M Gough, M Gaunt. Postprocedure pain, safety and efficacy following great saphenous (GSV) endovenous laser ablation (EVLA) using a 1470nm diode laser. Won prize at UK Venous Forum 2009.
S Daganci, U Demirkilic. Comparison of 980nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous Vein Varicosities: A Prospective Randomised Clinical Trial. Presented at the XXIII Annual Meeting 3-6 September, 2009, European Society for Vascular Surgery, Oslo, Norway. Published: Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) xx, 1 e 6.
D Kontothanassis, MD, R Di Mitri, MD, S Ferrari Ruffino, MD, E Zambrini, MD, G Camporese, MD, JL Gerard, MD, and N Labropoulos, PhD, DIC, RVT. Endovenous laser treatment of the small saphenous vein. JOURNAL OF VASCULAR SURGERY -Volume 49, Number 4, April 2009.
Magi, GB Agus, P Antonelli, V Nardoiani, O Sereni, PM Bavera. EVLA of saphenous and perforators reflux in 457 patients with venous leg ulcers - 6 year follow-up. Presented at IUA World Congress 2010, Buenos Aires (Argentina).